Krioglobulinemia: przyczyny, objawy, leczenie

Krioglobulinemia to stan, w którym we krwi występuje znaczna ilość nieprawidłowych białek – krioglobulin. Jakie są przyczyny i objawy krioglobulemii? Jak przebiega leczenie tej choroby układowej?

Spis treści

1. Klasyfikacja krioglobulinemii
2. Patofizjologia krioglobulinemii
3. Objawy krioglobulinemii
4. Diagnostyka krioglobulinemii
5. Krioglobulinemia: leczenie

Krioglobulinemia (łac. cryoglobulinemia) może się pojawiać samoistnie, głównie u kobiet w średnim wieku, jednak najczęściej towarzyszy wielu chorobom przewlekłym i może manifestować się licznymi powikłaniami narządowymi.

Krioglobuliny są to przeciwciała, które mogą w niewielkich ilościach występować u zdrowych ludzi, a objawy choroby pojawiają się przeważnie, gdy ich stężenie przekracza około 100 mg/litr. W łagodnej krioglobulinemii przeciwciała wytrącają się przy temperaturze niższej niż 4^o C. Im wyższe stężenie krioglobulin, tym w wyższej temperaturze dochodzi do precypitacji. Proces ten jest w pełni odwracalny; wytrącone białka rozpuszczają się we krwi, gdy temperatura osiągnie wartość większą niż 37^o C.

Klasyfikacja krioglobulinemii

Cały czas obowiązuje klasyfikacja krioglobulinemii opracowana przez Brueta w 1974 roku. Opiera się ona na składzie występujących we krwi krioglobulin. W związku z tym możemy wyróżnić:

• Typ I – krioglobulinemia monoklonalna, w której występują głównie immunoglobuliny IgM. Jest ona przypisana do różnego typu chorób rozrostowych, jak szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma, przewlekła białaczka limfatyczna oraz chłoniaki nieziarnicze.
• Typ II – krioglobulinemia mieszana monoklonalno-poliklonalna, która charakteryzuje się występowaniem czynnika reumatoidalnego (jest to białko, które w wielu przypadkach występuje we krwi jako marker chorób autoimmunologicznych). Towarzyszą jej choroby limfoproliferacyjne, choroby autoimmunologiczne oraz przede wszystkim infekcja HCV.
• Typ III – krioglobulinemia mieszana poliklonalna, w której wykrywa się kilka klas immunoglobulin oraz tak jak w typie II, czynnik reumatoidalny. Wiąże się najczęściej z infekcjami wirusowymi takimi jak HCV, HBV, CMV, EBV oraz z chorobami autoimmunologicznym, na przykład toczeń rumieniowaty układowy lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Krioglobulinemię można także podzielić według klasyfikacji klinicznej, która wyróżnia:

• krioglobulinemię zasadniczą, tak zwaną idiopatyczną, która nie jest związana z występowaniem innych chorób;
• krioglobulinemię wtórną, która jest skojarzona z różnymi stanami chorobowymi, na przykład z chorobami autoimmunologicznymi, infekcyjnymi, limfoproliferacyjnymi. Krioglobulinemia może się także pojawić w przebiegu niektórych chorób wątroby.

Patofizjologia krioglobulinemii

Mechanizmy powstawania krioglobulinemii do dzisiaj nie zostały dokładnie poznane. Wiadomo, że wahaniom temperatury towarzyszą zmiany w budowie immunoglobulin, co z kolei skutkuje zmianą ich rozpuszczalności. Kompleksy immunologiczne w wyniku wytrącania są trudne do usunięcia z krążenia, odkładają się w tkankach i naczyniach i mogą wywołać takie choroby jak przewlekłe zapalenie naczyń lub zapalenie kłębuszków nerkowych. Oprócz tego precypitacja krioglobulin doprowadza do zakrzepicy i zaczopowania drobnych naczyń, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy obwodowych części kończyn lub do ostrej niewydolności nerek. Już samo występowanie dużej ilości krioglobulin doprowadza do zwiększenia lepkości krwi, która predysponuje do powikłań naczyniowych.

Objawy krioglobulinemii

Krioglobulinemia może się objawiać na różne sposoby, a w głównej mierze zależy to od jej typu.

Dla krioglobulinemii charakterystyczna jest tak zwana triada Meltzera, na którą składają się plamica naczyniowa, ogólne osłabienie oraz bóle stawów.

Typ pierwszy jest ściśle związany z nadlepkością krwi i zakrzepicą, w związku z czym do objawów będą tutaj należały takie stany, jak:

• akrocyjanoza (stałe, niebolesne zaczerwienienie palców)
• zakrzepica tętnicza
• zespół Raynauda
• skaza krwotoczna
• siność siateczkowa
• martwica tkanki podskórnej

Z racji tego, że typ II i III krioglobulinemii mają ze sobą wiele wspólnych cech, objawy są do siebie bardzo zbliżone. Do niektórych zespołów chorobowych, które możemy tu spotkać należą między innymi: zajęcie stawów razem z ich bolesnością, zmęczenie, bóle mięśni, nerkowa manifestacja choroby kompleksów immunologicznych, oraz obwodowa neuropatia. Dodatkowo mogą współwystępować zmiany skórne zlokalizowane głównie na kończynach dolnych, takie jak rumieniowe plamy, grudki krwotoczne czy nawet owrzodzenia. Mogą pojawić się tutaj także zaburzenia czynności wątroby lub nerek.

Diagnostyka krioglobulinemii

Krioglobuliny wykrywa się w szczegółowej analizie próbki krwi, przy pomocy różnych testów immunologicznych. Czynnik reumatoidalny w wysokich mianach występuje w krioglobulinemii drugiego i trzeciego typu. Krioglobulinemia charakteryzuje się również obniżeniem stężenia składowej C4 dopełniacza.

Krioglobulinemia: leczenie

Czasem krioglobulinemia przebiega bezobjawowo, wówczas leczenie nie jest konieczne. W pozostałych przypadkach leczenie wspomagające polega na unikaniu niskich temperatur, a w chłodnych porach roku noszenie odpowiednich ubrań, chroniących przede wszystkim dystalne odcinki kończyn.

Przy współwystępowaniu zakażenia HCV należy wprowadzić leczenie przeciwwirusowe, które obejmuje głównie interferon i rybawirynę. Leczenie immunosupresyjne opiera się na stosowaniu między innymi interferonu, cyklosporyny, leków cytotoksycznych, glikokortykosteroidów, kolchicyny, przeciwciał monoklonalnych oraz dożylnym podawaniu immunoglobulin.

Jedyną metodą, która może w znaczący sposób obniżyć stężenie krioglobulin we krwi jest plazmafereza. Jeśli występuje ogólnoustrojowy proces zapalny, zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów i kolchicyny.