Rak płaskonabłonkowy płuc: przyczyny, objawy, leczenie

Rak płaskonabłonkowy płuc jest typem nowotworu tego narządu szczególnie silnie związanym z narażeniem na dym tytoniowy, występuje on więc najczęściej u palaczy, ale także u osób przebywających w dymie tytoniowym. Warto dowiedzieć się jakie są jego objawy, metody leczenia oraz rokowanie.

Spis treści

1. Rak płaskonabłonkowy płuc: objawy
2. Rak płaskonabłonkowy płuc: czynniki ryzyka
3. Rak płaskonabłonkowy płuc: diagnostyka
4. Rak płaskonabłonkowy płuc: ocena zaawansowania
5. Rak płaskonabłonkowy płuc: leczenie
6. Rak płaskonabłonkowy płuc: zaawansowanie choroby, a możliwości leczenia
7. Rak płaskonabłonkowy płuc: rokowanie

Rak płaskonabłonkowy płuc stanowi około 30% wszystkich guzów tego narządu. Rak ten jest zaliczany do grupy nowotworów płuc, ale punktem jego wyjścia są zmienione komórki dolnych dróg oddechowych - oskrzeli.

Rak płaskonabłonkowy płuc należy do grupy raków niedrobnokomórkowych, które stanowią większość przypadków raka płuc (ponad 80%), pozostałe typy raka płuc to raki drobnokomórkowe, przerzuty z innych narządów, oraz inne rzadko spotykane guzy, np. mięsaki.

Drobnokomórkowy rak płuc jest nowotworem, którego występowanie jest szczególnie silnie związane z paleniem, a rzucenie palenia znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania.

Rak płuca jest pierwszą przyczyną zgonów wśród chorób nowotworowych i zgodnie z obserwowanymi tendencjami przez wiele lat taki stan rzeczy utrzyma się, co więcej niepokojącym zjawiskiem jest fakt zwiększania się ilości kobiet chorujących na ten nowotwór.

Niebezpieczeństwem związanym z nowotworami płuc jest brak wczesnych objawów oraz brak skutecznych, dostępnych badań przesiewowych.

Niezależnie od stopnia zaawansowania podejmuje się leczenie tego nowotworu, ale w zależności od zaawansowania różne są cele terapii.

Jeśli jest to możliwe dąży się do wyleczenia, jeśli proces jest bardzo zaawansowany pojąć można tylko leczenie paliatywne ponieważ w zaawansowanym stadium skuteczność znanych nam metod leczenia jest niewielka.

Nadzieją na poprawę wyników leczenia nowotworów płuc są leki celowane molekularnie, które są aktualnie intensywnie badane i powoli wprowadzane do terapii, być może staną się one w przyszłości leczeniem z wyboru i pozwolą na skuteczną walkę z tą chorobą.

Rak płaskonabłonkowy płuc: objawy

Niestety, wczesna postać raka płuc najczęściej nie powoduje wystąpienia żadnych objawów, co więcej nie ma wysoce skutecznych, łatwo dostępnych metod przesiewowych wykrywających ten rodzaj nowotworu. Dlatego tak istotne jest unikanie narażenia na czynniki powodujące rozwój tej choroby - przede wszystkim rzucenie palenia.

Jeżeli objawy już się pojawiają, najczęściej występuje suchy kaszel, a u palaczy zmienia się jego charakter - staje się bardziej intensywny lub pojawia w innych porach dnia. Ponadto towarzyszyć mogą mu duszności, ból w klatce piersiowej, a w postaciach zaawansowanych - krwioplucie.

Mniej typowym objawem są nawracające zapalenia płuc, zwłaszcza jeśli lokalizują się w tym samym obszarze narządu. Spowodowane są one uszkodzeniem mechanizmów obronnych ustroju przez toczący się proces rozrostowy - upośledzony jest układ odpornościowy oraz mechanizmy oczyszczające drogi oddechowe, co sprzyja namnażaniu bakterii.

Inne objawy raka płuc występują rzadko i zwykle w zaawansowanych przypadkach, tymi nietypowymi objawami są:

• tak zwany zespół żyły głównej górnej, objawiający się obrzękiem, zaczerwieniem twarzy i szyi, przekrwieniem spojówek oraz obrzękiem rąk. Rzadziej pojawiają się bóle głowy i zawroty głowy
• ból barku
• zespół Hornera spowodowany uszkodzeniem włókien nerwowych biegnących do oczu
• zaburzenia rytmu serca, jeśli naciek zajmuje serce
• chrypka w wyniku porażenia nerwu krtaniowego
• płyn w jamie opłucnej
• niedodma płuc, czyli zmniejszenie powietrzności miąższu

Jeśli któryś z wymienionych objawów się pojawia, a nie występują objawy wskazujące na chorobę układu oddechowego, diagnostykę rozpoczyna się od poszukiwania innych przyczyn, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia tego nowotworu jest niewielkie.

Najczęściej zdarza się, że wymienione dolegliwości występują w stadium zaawansowanym, kiedy inne objawy doprowadziły już do postawienia diagnozy.

Jeśli płaskonabłonkowy rak płuc jest w zaawansowanym stadium pojawiają się także: spadek masy ciała, osłabienie, są to objawy późne, podobnie jak te spowodowane występowaniem przerzutów, np:

• ból kości i tak zwane złamania patologiczne występujące w przypadku przerzutów do kości
• bóle głowy, drgawki, zaburzenia równowagi i zmiany zachowania w wyniku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego
• ból w nadbrzuszu, nudności, żółtaczka, jeśli przerzuty pojawią się w wątrobie

W przebiegu nowotworu płaskonabłonkowego wyjątkowo rzadko pojawić mogą się tak zwane zespoły paranowotworowe spowodowane wydzielaniem przez guz hormonów lub substancji do nich podobnych, wpływających na metabolizm ustroju. Należą do nich, np.:

• zespół Cushinga
• zespół rakowiaka
• nadmiar wapnia
• neuropatie
• zmiany skórne
• zakrzepica żylna
• niedokrwistość

Rak płaskonabłonkowy płuc: czynniki ryzyka

Jak wspomniano we wstępie, najważniejszym czynnikiem ryzyka raka płaskonabłonkowego płuc jest palenie tytoniu, zależy ono od okresu palenia, intensywności i wieku rozpoczęcia nałogu zwiększając prawdopodobieństwo choroby nawet kilkudziesięciokrotnie.

Dym tytoniowy zawiera wiele substancji o udowodnionym działaniu rakotwórczym, a zawartość nikotyny nie ma wpływu na prawdopodobieństwo zachorowania, ponadto nie ma "bezpiecznej" ilości czy czasu palenia.

U osób, które rzuciły palenie, ryzyko zachorowania spada, mimo to po wielu latach bez papierosów nadal jest ono wyższe niż u tych, którzy nigdy nie palili.

Groźne jest również bierne palenie, szacuje się, ze nawet połowa osób, które nie paliły czynnie, a zachorowały na raka płaskonabłonkowego była narażona na dym tytoniowy.

Nie znany jest obecnie wpływ na występowanie raków płuc tak zwanych e-papierosów - są one zbyt krótko dostępne, aby można było wyciągnąć wnioski odnośnie ich wpływu na zdrowie.

Inne czynniki ryzyka raka płuc mają znacznie mniejsze znaczenie, a należą do nich: predyspozycja genetyczna, ekspozycja na promieniowanie jonizujące (radioterapia), ekspozycja na azbest, czy metale ciężkie.

Rak płaskonabłonkowy płuc: diagnostyka

Objawy podobne do raka płuc powodować mogą:

• guzy niezłośliwe
• ropień płuca
• gruźlica
• sarkoidoza
• ale także przerzuty nowotworowe z innych narządów

W celu postawienia pewnej diagnozy konieczne jest wykonanie kilku badań dodatkowych.

W przypadku uzasadnionego podejrzenia raka płuca konieczna jest poszerzona diagnostyka w celu wykrycia lub wykluczenia tego nowotworu. Rozpoczyna się ją od wykonania RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach, tzn. przedniej i bocznej, może on uwidocznić sam guz lub cechy pośrednie mogące o nim świadczyć, np.

• powiększenie węzłów chłonnych
• płyn w jamie opłucnej
• niedodmę
• niekiedy przerzuty w kościach

Niestety prawidłowy obraz RTG nie wyklucza występowania nowotworu ze stuprocentową pewnością.

Kolejnym przydatnym badaniem jest tomografia klatki piersiowej.

Tak zwana niskodawkowa tomografia przydatna jest w przypadku diagnostyki, podejrzenia raka, natomiast "standardowa" tomografia komputerowa służy przede wszystkim do oceny zaawansowania choroby: wielkości guza, naciekania struktur sąsiednich i obecności przerzutów w węzłach chłonnych.

Podobną rolę spełnia PET, pozwala wykryć niewielkie przerzuty w węzłach chłonnych oraz ewentualne przerzuty poza klatką piersiową, ponadto badanie to jest niezbędne w czasie planowania leczenia - zarówno zakresu operacji, jak i radioterapii.

Rzadziej w diagnostyce wykorzystuje się rezonans magnetyczny.

Kolejnym, po badaniach obrazowych, etapem diagnostyki jest uzyskanie materiału do badania cytologicznego - komórkowego.

W przypadku raka drobnokomórkowego płuc lokalizuje się on najczęściej w okolicy wnęki płuc, czyli miejscu, gdzie oskrzele wchodzi do płuc. Taka lokalizacja sprawia, że materiał komórkowy najłatwiej uzyskać jest drogą bronchoskopii, czyli wziernikowania oskrzeli wykonywanego przez nos lub usta, badanie to pozwala na ocenę zasięgu guza, pobranie wycinków do badań, czy wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego węzłów chłonnych.

Jeśli ta metoda pobrania materiału jest nieskuteczna wykonuje się biopsję guza przez w badaniu przezprzełykowym.

Innymi metodami są: badanie plwociny (rzadko skuteczne), mediastinoskopia, czyli wziernikowanie śródpiersia oraz torakotomia, czyli pobranie materiału po otwarciu klatki piersiowej.

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest pobranie komórek guza i ocena mikroskopowa, ponieważ od niej zależy dalsze postępowanie.

Oznaczanie markerów nowotworowych we krwi nie ma znaczenia klinicznego na etapie diagnostyki.

W ostatnich latach coraz większe znaczenie zyskuje diagnostyka molekularna dająca możliwość indywidualnego doboru leczenia w zależności of profilu mutacji nowotworu danego pacjenta. Polega ona na ocenie DNA komórek guza, wykonuje się je jako kolejny etap po badaniu cytologicznym, jeśli określone mutacje zostają stwierdzone, możliwe jest włączenie leków blokujących szlaki sygnałowe uszkodzone przez te nieprawidłowe geny.

Rak płaskonabłonkowy płuc: ocena zaawansowania

Wyróżniamy 4 podstawowe stopnie zaawansowania raka płuc:

I° - nowotwór ograniczony do miąższu płucaII° - nowotwór ograniczony do miąższu płuca z przerzutami do węzłów chłonnychIII° - nowotwór naciekający struktury śródpiersia, kręgosłup lub tworzący liczne przerzuty do węzłów chłonnychIV° - rozsiew do narządów odległych

Oceny zaawansowania dokonuje się na podstawie wymienionych wcześniej badań obrazowych, zwłaszcza tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem.

Ponadto przydatne są rezonans lub tomografia mózgu oraz scyntygrafia kości, w celu wykluczenia obecności przerzutów u chorych z podejrzeniem przerzutów w tych narządach. Ocenę węzłów chłonnych wykonuje się na podstawie badania PET lub biopsji.

Rak płaskonabłonkowy płuc: leczenie

Udowodniono, że ten typ nowotworu jest mało podatny na chemioterapię, a decyzję co do sposobu leczenia podejmuje konsylium lekarskie po ocenie zaawansowania choroby oraz stanu ogólnego pacjenta.

We wczesnych stadiach metodą z wyboru jest leczenie operacyjne polegające na usunięciu płata, bardzo rzadko całego płuca oraz regionalnych węzłów chłonnych.

W bardziej zaawansowanych przypadkach zastosować można operację poprzedzoną chemioterapią. Kolejną metodą terapii jest tak zwane leczenie skojarzone, jest to połączenie dwóch technik z pośród:

• operacji
• radioterapii
• chemioterapii

Najczęściej stosuje się:

• radioterapię przedoperacyjną, niekiedy łącznie z chemioterapią,
• radioterapię pooperacyjną, jeśli nie ma całkowitej pewności co do usunięcia guza w czasie zabiegu
• chemioterapię przedoperacyjną, aby zmniejszyć zaawansowanie choroby i zwiększyć szansę na całkowite usunięcie guza
• chemioterapię pooperacyjną

Kolejną ważną metodą leczenia raka drobnokomórkowego płuc jest radioterapia, stosuje się ją u osób, u których nie można przeprowadzić operacji z powodu zaawansowania nowotworu lub istnienia przeciwwskazań do zabiegu. Typy radioterapii:

• radykalna - jeśli guz jest ograniczony, nie występują przerzuty, celem jest wyleczenie
• stereotaktyczna - w najwcześniejszych stadiach nowotworu, jeśli operacja jest przeciwwskazana
• paliatywna - mająca na celu zmniejszenie dolegliwości w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby

Rzadko stosowanymi metodami jest leczenie wewnątrzoskrzelowe polega ono na: dostarczeniu materiału promieniotwórczego - brachyterapia, czyli bezpośrednie napromienianie zmian, fototerapii lub poszerzaniu dróg oddechowych – stentowaniu.

W płaskonabłonkowym raku płuca tylko wyjątkowo stosuje się chemioterapię, najczęściej w leczeniu zaawansowanej choroby, celem zmniejszenia objawów.

Od niedawna dysponujemy także leczeniem celowanym, ukierunkowanym molekularnie na te zmiany metabolizmu komórkowego, które odpowiedzialne są za rozwój raka.

W płaskonabłonkowym raku płuca stosuje się tak zwane inhibitory kinaz tyrozynowych receptora ludzkiego czynnika wzrostu naskórka - erlotynib, gefitynib, afatynib, ozymertynib, a także przeciwciała monoklonalne: atezolizumab, niwolumab.

Rak płaskonabłonkowy płuc: zaawansowanie choroby, a możliwości leczenia

Na podstawie specjalistycznych badań zaawansowanie nowotworu ustala się bardziej szczegółowo, dzieląc stopnie na kolejne kategorie lub używając szczegółowej klasyfikacji TNM. Ocena postępu choroby jest podstawą w planowaniu jej terapii, doboru odpowiedniego leczenia.

Leczenie operacyjne z zamiarem usunięcia całej masy guza podejmuje się w stopniu 1 i 2, niekiedy z uzupełnieniem chemioterapią.

W mniej zaawansowanych stadiach stopnia 3 leczenie rozpoczyna się od chemioterapii, a następnie przeprowadza operację. Zaawansowany stopień 3 oraz 4 to najcięższe postaci choroby, w takich wypadkach przeprowadza się leczenie radioterapią lub radio- i chemioterapią.

Rak płaskonabłonkowy płuc: rokowanie

Rokowanie zależy w dużej mierze od pierwotnego stopnia zaawansowania choroby (wielkości, położenia, naciekania, obecności przerzutów w węzłach i innych narządach), a także wieku, płci i cech molekularnych nowotworu.

Uważa się, że w 1 i 2 stopniu zaawansowania udaje się wyleczyć ponad 50% chorych, natomiast w stopniu 3 i 4 tylko poniżej 15%. Pojawienie się odległych przerzutów pogarsza rokowanie, ale oczywiście nie wyklucza dalszego leczenia (najczęściej jest to chemioterapia).

Niestety, rokowanie w raku płuca jest bardzo niepomyślne, związane jest to głównie z późnym wykrywaniem nowotworu, co z kolei wynika z braku wczesnych objawów oraz skutecznych badań przesiewowych.

Szacuje się, że wyleczenie raka płaskonabłonkowego udaje się uzyskać tylko u około 10% chorych, a skuteczne leczenie operacyjne udaje się przeprowadzić u mniej niż 20% chorych.

Ze względu na tak złą prognozę konieczne jest ograniczenie czynników ryzyka zachorowania przede wszystkim zaprzestanie palenia.

lek. Maciej Grymuza, absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.