Kiedy NFZ zwraca koszty leczenia za granicą, w krajach UE?

NFZ zawsze zwraca koszty leczenia w krajach UE i poza granicami wspólnoty, jeżeli pacjent otrzyma zgodę NFZ co do planowanego leczenia i zwrotu kosztów. Bezpłatna pomoc medyczna w nagłych wypadkach udzielana jest za okazaniem karty EKUZ, jednak nie wszystkie koszty leczenia będą refundowane przez NFZ.

Leczenie planowe za granicą - procedura składania wniosku do NFZ

Zgodnie z praktyką i zaleceniami Narodowego Funduszu Zdrowia leczenie planowe wymaga udokumentowanej zgody NFZ. W innym przypadku będzie ono odbywało się zawsze na koszt ubezpieczonego. W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie planowego leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych (bądź ich kontynuację) poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń za pośrednictwem właściwego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Wniosek taki winien być złożony w placówce NFZ właściwej ze względu na miejsce zamieszkania zainteresowanego. Zaświadczeniem uprawniającym do uzyskania w innym państwie planowego leczenia lub badań diagnostycznych jest „Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego lub macierzyńskiego”, tzw. formularz E112, wydawany przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.

Oddział wojewódzki Funduszu dokonuje weryfikacji wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem informacji o wpisie wnioskodawcy na listę oczekujących u świadczeniodawcy w kraju i/lub ocenia, czy dane świadczenie nie może być wykonane w kraju. Oddział może, gdy wnosi o to osoba ubiegająca się o leczenie, przesłać wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, w celu zaopiniowania.

Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem decyzji - zgodą lub odmową Prezesa Funduszu. Prezes NFZ w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania wymienionych dokumentów wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Opieka zdrowotna podczas wyjazdu turystycznego do krajów UE i EFTA

Podczas pobytu czasowego (np. turystycznego) w innym państwie członkowskim UE/EFTA ubezpieczony (pacjent) ma prawo do świadczeń zdrowotnych niezbędnych z medycznego punktu widzenia. Warto zwrócić uwagę podczas takiego wyjazdu na usługodawcę, czyli osobę, do której wyjeżdżający zwraca się o pomoc. Ubezpieczony powinien korzystać z usług zdrowotnych w placówce, która ma umowę z miejscową kasą chorych (powszechnym ubezpieczycielem, odpowiednikiem NFZ). Świadczenia udzielane są za okazaniem Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ); wymagany jest także dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość.

Warto wiedzieć, że przed wszelkimi kosztami niepodlegającymi refundacji chroni pacjenta indywidualna polisa, którą NFZ zaleca zawsze przed wyjazdem za granicę. Brak EKUZ może oznaczać konieczność zapłacenia za świadczenie z własnej kieszeni. Natomiast oryginały rachunków lub faktur (podstemplowane, podpisane i opatrzone pieczątką placówki) wraz z oryginałami dowodów zapłaty są podstawą wystąpienia o refundację do ubezpieczyciela w kraju pobytu lub do NFZ po powrocie do Polski.

Wniosek o zwrot kosztów leczenia należy złożyć do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania oddziału NFZ.

Pomoc medyczna za granicą w nagłych wypadkach

Pomoc medyczna przysługuje przede wszystkim turystom, emerytom i rencistom, studentom oraz pracownikom wysłanym na szkolenia zawodowe:

1) w nagłej potrzebie,

2) w razie wypadku,

3) nagłego zachorowania,

4) nagłego pogorszenia stanu zdrowia.

Za niezbędne świadczenia za granicą uznaje się także dializy nerek i podłączenie do aparatu tlenowego, jeżeli stanowią część rozpoczętego, regularnego i ciągle trwającego leczenia w kraju. W przypadku chorób przewlekłych przed wyjazdem należy się skontaktować z placówką świadczącą dane usługi, by mieć gwarancję uzyskania świadczenia. Jeżeli jednak celem podróży chorego do innego państwa członkowskiego jest uzyskanie tych świadczeń, wówczas traktowane są one jako leczenie planowe.

Jakie koszty leczenia nie są refundowane przez NFZ?

Koszt nierefundowany to udział własny pacjenta w koszcie leczenia - obowiązuje on w większości państw członkowskich UE/EFTA. Pacjent dopłaca do świadczenia zdrowotnego z własnej kieszeni.

Współpłacenie dotyczy wizyty u lekarza rodzinnego lub u specjalisty, dopłaty do leków na receptę, pobytu w szpitalu - pacjent ponosi koszty hotelowe i wyżywienia, koszty świadczeń ratownictwa medycznego udzielanych w wyniku uprawiania sportów ekstremalnych, a także, w większości przypadków, koszty transportu sanitarnego oraz koszty w ramach prywatnych placówek medycznych nierozliczających się w ramach powszechnego systemu.

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2008 Nr 143 poz. 897 )