Zmiana terminu leczenia w szpitalu uzdrowiskowym [Porada eksperta]

Proszę o poradę, jakie jeszcze mogę podjąć kroki prawne, co mogę jeszcze zrobić, aby wyegzekwować od NFZ leczenie w szpitalu uzdrowiskowym, które zostało mi najpierw przyznane, a potem zabrane? W największym skrócie sprawa wygląda tak: W ubiegłym roku miałam operowany staw barkowy. Przy wypisie lekarz dał mi skierowanie na dalsze leczenie w szpitalu uzdrowiskowym. Śląski NFZ zaakceptował to skierowanie i ustawił mnie w kolejce. Czekałam cierpliwie do końca kwietnia br., kiedy to otrzymałam skierowanie zgodnie z wcześniejszym wnioskiem. Niestety zbiegło się ono z terminem turnusu rehabilitacyjnego. W tym miejscu muszę wyjaśnić, że jestem osobą niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym i w Polskich warunkach, co kilka lat otrzymuję dofinansowanie z PFRN-u. I tak się złożyło, że w tym roku otrzymałam dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego. To tyle wyjaśnienia i wracam do sedna sprawy. Kiedy więc otrzymałam skierowanie z NFZ i okazało się, że termin pokrywa się z terminem turnusu rehabilitacyjnego, natychmiast osobiście zwróciłam skierowanie z prośbą o zmianę terminu, dołączając odpowiednie dokumenty. Po upływie sześciu tygodni, kiedy nie miałam odpowiedzi z funduszu zwróciłam się e-mailem o wyjaśnienie, dlaczego tak długo nie mam odpowiedzi. I wtedy się zaczęła "moja droga przez mękę". Okazało się, że cofnięto mi leczenie w szpitalu uzdrowiskowym i ustawiono w kolejce do sanatorium. Rożnica między tymi dwiema formami leczenia jest zasadnicza, jeżeli chodzi o koszty dla ubezpieczonego jak i termin oczekiwania. Poprosiłam o wyjaśnienia i wtedy fundusz zaczął swoje mataczenie. Najpierw wmawiano mi, że na turnusie rehabilitacyjnym będę rehabilitowała operowany bark, chociaż dostarczyłam zaświadczenie lekarskie, że będę leczyć chory kręgosłup, na który mam przyznany stopień niepełnosprawności. Później odpisano mi, że rehabilitacja kręgosłupa jest ogólnoustrojowa i obejmuje również wszystkie stawy. Oczywiście nie zgodziłam się z taką bzdurą i po powrocie z turnusu rehabilitacyjnego dostarczyłam wypis wraz z rozpoznaniem "wielopoziomowa dyskopatia lędźwiowo-krzyżowa". Natomiast w skierowaniu szpitalnym jest rozpoznanie: "stan po leczeniu operacyjnym prawego barku, plastyka wyrostka barkowego, resekcja prawego stawu". Każdy laik widzi różnicę między stawem barkowym, a kręgosłupem (tylko nie fundusz). Na dziś dzień fundusz dalej obstaje przy swojej wersji, wbrew dostarczonemu wypisowi. Za zainteresowanie i podjęcie tematu z góry dziękuję.

Każdy termin, który został wyznaczony jako data rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego, czy leczenia uzdrowiskowego zawsze można przesunąć na inny termin, jeżeli zachodzą okoliczności wyjazdu w tym samym czasie. Problem jaki pojawia się w związku z zaplanowaniem kolejnego wyjazdu przez NFZ związany jest raczej z tak zwaną polityką wyjazdową, dotyczącą kolejności zgłoszeń.

W systemie urzędniczych zawiłości nie ma niestety opcji przesunięcia wyjazdu, chociaż pozornie mogłoby się wydawać, że tak jest. Praktyka pokazuje jednakże, że niezrealizowanie leczenia zaplanowanego przez NFZ zazwyczaj przepada.

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z dn. 5.01.12 poz. 14).

Na podstawie art. 154 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 210, poz. 2135 z 2004 r., z późn. zm.) świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu, może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu. Odwołanie rozpatrywane jest w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu jego rozpatrzenia.

Po rozpatrzeniu odwołania dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną, uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Decyzja jest zamieszczana w terminie 2 dni od dnia jej wydania, na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Podstawa prawna: Rozporzadzenie w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z dn. 5.01.12 poz. 14).