Programy lekowe dla pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit
Leczenie pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit jest obecnie uzależnione od administracyjnych ograniczeń. O tym, jak powinny wyglądać programy lekowe dla pacjentów z NZJ opowiada prof. dr hab.n.med. Jarosław Reguła z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Spis treści
- Panie Profesorze, nieswoiste zapalenia jelit to poważne choroby. Na czym polegają?
- Jak wygląda leczenie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?
- Leczenie biologiczne objęte jest programem lekowym...
- Z jakich względów ograniczono okres refundacji leków do roku?
- Czyli to jedyny powód? Nie ma przesłanek medycznych, by przerwać leczenie?
- A jak jest z programem lekowym dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna?
- Jakie są konsekwencje odstawienia leków po roku czy dwóch?
- Czy jest nadzieja, że także w przypadku schorzeń jelitowych, programy zostaną zmienione?
Panie Profesorze, nieswoiste zapalenia jelit to poważne choroby. Na czym polegają?
Grupa nieswoistych zapaleń jelit (NZJ) to dwie główne choroby: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, którego objawem jest biegunka z krwią wywołana zapaleniem, oraz choroba Leśniowskiego-Crohna, która prócz biegunki ma dużo więcej różnorodnych manifestacji ogólnoustrojowych (może być w niej zajęte jelito grube, jelito cienkie, a także inne części przewodu pokarmowego).
Obie choroby są praktycznie nieuleczalne. Powikłania choroby Leśniowskiego-Crohna i jej następstwa mogą być różne. Może w jej przebiegu dochodzić do wytwarzania przetok wewnętrznych, okołoodbytniczych, do zwężenia w jelitach, które uniemożliwiają pasaż i wymagają leczenia chirurgicznego, mogą się tworzyć ropnie w obrębie jamy brzusznej.
Nawet wycięcie chorobowo zmienionego odcinka nie jest skuteczne, bo zmiany pojawiają się w innych miejscach. Zaleca się wręcz wstrzemięźliwość w zabiegach chirurgicznych, ponieważ usuwanie kolejnych fragmentów może doprowadzić w końcu do ich braku, a człowiek nie jest w stanie żyć bez odpowiedniej długości jelit.
Jak wygląda leczenie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego?
Trzeba zacząć od tego, że nie wszyscy pacjenci leczeni są w ten sam sposób. Niewielki odsetek ludzi z chorobami zapalnymi jelit potrzebuje leczenia biologicznego, natomiast dla osób, które mają łagodny lub umiarkowany przebieg choroby, stosuje się leki, które ogólnie określa się jako klasyczne.
Działają one przeciwzapalnie, ogólnoustrojowo bądź miejscowo, w zależności od nasilenia objawów i lokalizacji zmian. Krótkotrwale podawane są również preparaty sterydowe, które się podaje dla wywołania remisji oraz leczenie immunosupresyjne.
Te metody uznaje się za skuteczne i wystarczające w większości przypadków. Natomiast leczenie biologiczne jest konieczne u mniej więcej 5 – 10 procent pacjentów z najcięższymi postaciami nieswoistych zapaleń jelit.
Leczenie biologiczne objęte jest programem lekowym...
Tak. W Polsce jest teraz duża dostępność preparatów, które są dostępne w ramach programów terapeutycznych finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Oznacza to, że nie można sobie po prostu kupić w aptece danego preparatu, ale można go otrzymać w ośrodku prowadzącym leczenie.
Dla pacjentów wymagających leczenia biologicznego zostały stworzone dwa programy terapeutyczne - dla każdej z wymienionych wyżej chorób.
Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego leczeni są trzema nowoczesnymi preparatami : jeden ma formę dożylnych wlewów, drugi formę zastrzyków podskórnych, a trzeci - tabletek. Każdy z tych leków możemy podawać przez maksymalnie jeden rok – tyle trwa refundacja. P
otem musimy przerwać leczenie i czekać na zaostrzenie, które wcześniej czy później przychodzi. Zdarza się, że pacjenci mają zaostrzenie choroby wkrótce po odstawieniu leków, ale czasem remisja trwa kilka miesięcy.
Z jakich względów ograniczono okres refundacji leków do roku?
To są drogie preparaty i próbuje się oczywiście ograniczyć wydatki.
Czyli to jedyny powód? Nie ma przesłanek medycznych, by przerwać leczenie?
Bywają takie sytuacje, ale rzadko. Czasem występują objawy uboczne u pacjenta albo okazuje się, że lek jest nieskuteczny - tak jest mniej więcej w przypadku około 30 procent pacjentów. Jeśli lek nie daje żadnej poprawy, nie ma sensu go kontynuować. Ale głównym problemem dla większości pacjentów są ograniczenia administracyjne.
A jak jest z programem lekowym dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna?
Podobnie. Jeśli chodzi o drugi program, to mamy 4 dostępne nowoczesne leki biologiczne, z których dwa możemy stosować maksymalnie przez rok, a dwa maksymalnie przez dwa lata. Przez ostatnie kilka lat Ministerstwo Zdrowia zrobiło wiele dobrego dla chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Zostały wprowadzone nowe leki innowacyjne, stały się one tak samo dostępne jak na świecie. Liczba leków i ich wybór jest więc fantastyczny. Aktualnie pozostał problem potrzeby przerywania leczenia ze względów administracyjnych, po roku lub dwóch skutecznego leczenia.
Niestety, w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna istnieje jeszcze jeden problem, o którym warto wspomnieć. Są to dość restrykcyjne zasady włączenia chorego do programu. Trzeba mieć odpowiednie nasilenie objawów, które mierzy się w specjalnej skali. Te kryteria, są znacznie bardziej surowe niż na zachodzie.
Dlatego tam łatwiej jest dostać się do programu, bo objawy nie muszą być aż tak poważne jak u pacjentów z Polski.
Jakie są konsekwencje odstawienia leków po roku czy dwóch?
Jeśli pacjent miał wskazania do leczenia biologicznego i po lekach biologicznych czuje się dobrze, to jest w okresie tak zwanej remisji. Wtedy zwykle po roku lub po dwóch przychodzi moment, kiedy musi odstawić lek, bo przestaje być finansowany. Nie ma możliwości, by pacjent sam za niego płacił lub żeby szpital dopłacał do leku, bo ceny preparatów są bardzo wysokie.
Taka sytuacja ma liczne wady. Po pierwsze pacjent będzie miał nawrót choroby wcześniej lub później. A wtedy istnieje ryzyko powikłań, czyli pojawienie się wszystkich tych objawów, które wymieniłem na początku.
Co więcej, w niektórych programach jest zapis, że trzeba odczekać na przykład dwa lub trzy miesiące od zakończenia poprzedniego leczenia, by móc ponownie wprowadzić ten sam lek, ponieważ zaostrzenie objawów jest koniecznym warunkiem, by można było ponownie zastosować refundowany preparat.
Jeśli nawet wrócimy do stosowania leku, po roku czy po dwóch ponownie musimy przerwać terapię i sytuacja się powtarza. Tu pojawia się drugi problem. Odstawianie i włączanie leku może spowodować wytworzenie się w organizmie chorego przeciwciał przeciwko temu lekowi. Z powodu tych przeciwciał wytworzonych przez organizm, środek po prostu przestaje działać.
Ponieważ NZJ to choroby, które pozostają na całe życie, a liczba leków biologicznych jest ograniczona, to szkoda tracić jeden z trzech czy jeden z czterech leków tylko dlatego, że z powodów administracyjnych trzeba przerwać terapię. A generalna zasada jest taka, że o ile jakiś lek jest skuteczny, to należy stosować go bez odstawiania, dopóki działa.
Czy jest nadzieja, że także w przypadku schorzeń jelitowych, programy zostaną zmienione?
Bardzo się cieszymy, że mamy dostępne wszystkie te leki, które są dostępne na zachodzie, jest to sukces ostatnich dwóch – trzech lat. Ale teraz, następnym krokiem musi być zrobienie czegoś, co pozwoliłoby na kontynuowanie leczenia bez ograniczeń czasowych.
W przypadku niektórych chorób autoimmunologicznych to się już stało, podjęto decyzję, by tak zmodyfikować programy terapeutyczne, by nie przerywać raz podjętego leczenia.
Mam olbrzymią nadzieję, że tak będzie również w przypadku NZJ, bo to jest logiczne i uzasadnione z punktu widzenia biologii i korzyści dla pacjentów. Jeśli pacjent się dobrze czuje po leku, może wrócić do normalnego życia, do pracy. A są to często młodzi ludzie, 20-latkowie, 30-latkowie wchodzący w dorosłe życie, chcą mieć rodziny, dzieci.
To bardzo ważne, żeby utrzymać remisję jak najdłużej i nie dopuszczać do powikłań, które mogą mieć fatalne skutki. My, lekarze, ze swej strony piszemy o tym do ministerstwa przy każdej okazji, staramy się tę sprawę poruszać i przypominać. Pozostaje nam tylko czekać.
Porady eksperta
