Dostępne metody leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)

Ostatnie lata badań nad RZS udowodniły, że skuteczność stosowanego leczenia bez względu na rodzaj leku, uzależniona jest od długości trwania choroby. Dla RZS stworzono pojęcie tzw. okna terapeutycznego tzn. czasu, w którym zastosowanie leczenia daje choremu największe szanse na osiągnięcie remisji, czyli całkowitego zahamowania postępu choroby, a co za tym idzie utrzymanie pełnej sprawności. Czas ten został zdefiniowany na 12 tygodni. Jak skutecznie leczy się reumatoidalne zapalenie stawów?

Spis treści

1. Leczenie RZS oparte jest na 3 głównych zasadach
2. Do leków stosowanych w terapii RZS zalicza się:
3. Włączenie terapii RZS jeszcze przed rozpoznaniem choroby
4. Najważniejszymi elementami skutecznego leczenia RZS są:

Leczenie RZS oparte jest na 3 głównych zasadach

1. Postawienie rozpoznania i włączenie leczenia w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów choroby.
2. Dobór terapii poprzez stałą kontrolę samopoczucia chorego i aktywności choroby tak aby jak najszybciej uzyskać remisję choroby, a kiedy to jest niemożliwe niską aktywność choroby.
3. Monitorowanie bezpieczeństwa stosowanego leczenia i schorzeń współistniejących.

Do leków stosowanych w terapii RZS zalicza się:

1. klasyczne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – ksLMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina),

2. celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – csLMPCh – bariticinib, tofacitinim (refundowane w Polsce od września 2019 r.),

3. biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby – bLMPCh „„

• inhibitory TNF-alfa: infliksimab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab
• inhibitor IL-6 : tocilizumab bloker cząstki CD80 i CD86 na powierzchni komórek prezentujących
• antygen: abatacept (w Polsce nierefundowany)
• przeciwciało monoklonalne przeciw limfocytom B CD20: rituximab

4. biopodobne leki modyfikujące przebieg choroby: aktualnie dostępne są leki biopodobne dla infliksimabu, etanerceptu i adalimumabu.

Do leków najważniejszych w leczeniu tej choroby i stosowanego w pierwszej kolejności należy metotreksat. Lek ten cechuje duże bezpieczeństwo i skuteczność (zwłaszcza we wczesnej fazie choroby). Dodatkowym pozytywnym efektem metotreksatu jest jego działanie przeciwmiażdżycowe. Jest to o tyle ważne, że miażdżyca będąca chorobą o podłożu zapalnym rozwija się niezwykle szybko u chorych na RZS i jest przyczyną przedwczesnego zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że chorzy przyjmujący metotreksat rzadziej umierają z powodu tych powikłań i żyją dłużej niż chorzy nie stosujący tego leku.

Lek ten zwiększa skuteczność leków biologicznych i powinien być stosowany razem z nimi. Dawka skuteczna metotreksatu to 25-30mg przyjmowane 1 x w tygodniu.

W przypadku przeciwwskazań do stosowania metotreksatu lub jego nietolerancji można stosować inne leki z tej grupy pojedynczo lub w terapii skojarzonej, za wyjątkiem hydroksychlorochiny, która powinna być stosowana tylko w terapii skojarzonej, ze względu na słabą siłę działania.

Glikokostykosteroidy (GKS) powinny być stosowane tylko na początku leczenia, w małych dawkach i nie dłużej niż 6 miesięcy. Zastosowanie glikokortykosteroidów wraz z metotreksatem jako terapii inicjującej zwiększa szansę chorego na uzyskanie remisji i dlatego jest rekomendowane.

Jeżeli leczenie klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest nieskuteczne, należy bezzwłocznie zastosować leki biologiczne lub biopodobne lub celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby.

W przypadku nieskuteczności jednego leku biologicznego lub biopodobnego wymienia się go na inny przy czym w terapii można zastosować 2 inhibitory TNF-alfa, tociluzumab lub abatacept (w Polsce nie refundowany), zaś rituximab jest lekiem ostatniej linii – stosuje się go kiedy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne.

Włączenie terapii RZS jeszcze przed rozpoznaniem choroby

Wiele badań prowadzonych jest nawet na wcześniejszym etapie choroby i włączenie terapii dotyczy tzw. stanów przedklinicznych RZS, takich kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania, a nie stwierdza się jeszcze typowych objawów klinicznych RZS.

EULAR (European League Against Rheumatism) zdefiniował, że są to osoby, u których ktoś w rodzinie (w pierwszej linii pokrewieństwa) chorował na RZS, u których występuje ból stawów rąk, dotyczących stawów śródręczno-palcowych ze sztywnością poranną trwająca ponad godzinę, i u których stwierdza się dodatni test uciskowy. Do czynników dających ryzyko rozwoju RZS należy również obecność przeciwciał anty-CCP. Niemniej jednak nie ma aktualnie zaleceń, aby te grupę jeszcze zdrowych osób leczyć profilaktycznie.

Najważniejszymi elementami skutecznego leczenia RZS są:

• dobra współpraca między pacjentem i lekarzem,
• wykrywanie i monitorowanie schorzeń współistniejących m.in. takich jak: depresja, fibromialgia, choroby sercowo-naczyniowe, choroby płuc, cukrzyca,
• zmniejszenie wpływu czynników środowiskowych wpływających negatywnie na przebieg choroby takie jak: otyłość, palenie tytoniu, infekcje w obrębie jamy ustnej (parodontoza),
• stosowanie diety śródziemnomorskiej jako jedynej o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym,
• suplementacji witaminy D,
• stała rehabilitacja.