Profilaktyka nudności i wymiotów – niedoceniany aspekt leczenia nowotworów

Nudności i wymioty związane z chemioterapią znacznie pogarszają jakość życia chorych na nowotwory, a mogą nawet zniweczyć ich szanse na powrót do zdrowia. Specjaliści zajmujący się leczeniem wspomagającym pacjentów onkologicznych są zgodni, że obecnie – dzięki nowoczesnym metodom profilaktyki - można zapobiec tym powikłaniom niemal u każdego chorego.

O tym, jakie czynniki wpływają na skuteczność profilaktyki nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią (w skrócie CINV – z j. ang. chemotherapy-induced nausea and vomiting) dyskutowali eksperci podczas XX Zjazdu  Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, który odbywał się w dniach 14-16 września w Krakowie.

Nudności i wymioty – istotny problem w onkologii

Statystyki światowe i polskie wskazują, że nudności i wymioty należą do najczęstszych działań niepożądanych wywołanych chemioterapią. Występują u 70-80 proc. pacjentów leczonych chemioterapią, u których nie zastosowano profilaktyki.

Jest to również jedna z głównych przyczyn drastycznego obniżenia jakości życia chorych. Może być również przyczyną niechęci, a nawet rezygnacji z dalszego leczenia przeciwnowotworowego.

Wymioty są naturalną reakcją organizmu na pewne substancje, które pojawiają się w organizmie. Z badań wynika, że występowanie CINV może prowadzić do niedożywienia pacjentów, utraty masy mięśniowej, odwodnienia, uszkodzenia błony śluzowej żołądka, odczuwania niepokoju.

Jednym z najbardziej pobudzających nudności i wymioty leków cytostatycznych stosowanych w chemioterapii jest cisplatyna w dawce ≥50 mg/m2. Jej stosowanie jest związane z ryzykiem wystąpienia CINV u ponad 90% pacjentów. Oznacza to, że prawie każdy pacjent leczony cisplatyną jest narażony na poważne dolegliwości utrudniające przeprowadzenie skutecznej chemioterapii.

U pacjentów przyjmujących chemioterapię opartą na cisplatynie szczególnym wyzwaniem jest zapobieganie nudnościom i wymiotom w fazie późnej - tj. po ponad 24 godzinach od rozpoczęcia cyklu chemioterapii. Dolegliwości występujące w tej fazie są bowiem uważane za znacznie trudniejsze do opanowania. Brak odpowiedniego zapobiegania późnym nudnościom i wymiotom lub ich suboptymalna kontrola nie tylko pogarsza jakość życia pacjentów, ale zwiększa też ryzyko wystąpienia CINV w kolejnych cyklach chemioterapii.

Nowoczesna profilaktyka – lepsza skuteczność i wygoda

Ponieważ ostre oraz opóźnione nudności i wymioty wywołane chemioterapią mają odmienne podłoże biochemiczne, w ich profilaktyce skuteczne są różne substancje czynne. Zgodnie z najnowszymi międzynarodowymi wytycznymi chorym narażonym na silne lub umiarkowane CINV (m.in. leczonym cisplatyną w dawce ≥50 mg/m2) powinno się podawać trzy leki. Są to: antagonista receptora serotoninowego 5-HT3  (leki z grupy setronów, np. palonosetron lub ondansetron), antagonista receptora NK1 (np. netupitant lub aprepitant) oraz kortykosteroid (najczęściej deksametazon).

Antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3 zapobiegają ostrym CINV poprzez blokowanie  działania serotoniny, która jest uwalniana w jelicie cienkim pod wpływem chemioterapii i pobudza odruch wymiotny w ostrej fazie.

Leki z tej grupy są jednak mniej skuteczne w zapobieganiu późnym CINV, które mają związek z aktywacją receptorów neurokininy 1(NK1). Z tego powodu, powinno się do nich dołączać także leki o działaniu antagonistycznym wobec receptora NK1, takie jak netupitant lub aprepitant.

Dziś nowoczesne leczenie wspomagające, zapobiegające nudnościom i wymiotom, polega na  połączeniu  w jednej kapsułce dwóch leków - antagonisty receptora NK-1 (netupitantu w dawce 300 mg) i antagonisty receptora serotoninowego (palonosetronu w dawce 0,5 mg). Terapia ta jest w skrócie określana jako NEPA.

Podaje się ją jednorazowo przed rozpoczęciem cyklu chemioterapii, podczas gdy inne leki są stosowane przez 3 - 5 dni w cyklu. Taki schemat dawkowania zapewnia lepsze przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich. Dzięki temu minimalizuje ryzyko obniżenia skuteczności profilaktyki CINV z powodu pominięcia dawki. Co ważne, dawkę podawanego wraz z NEPA leku sterydowego można zredukować o połowę.

Aktualnie w Polsce dostęp do nowoczesnego leczenia wspomagającego typu NEPA mają zapewnione jedynie pacjenci, u których zastosowano schemat leczenia cisplatyną w dawce ≥50 mg/m2. Dla większości pacjentów leczonych chemioterapią dostępne są natomiast terapie jednoskładnikowe o częstszym dawkowaniu.

Ważna świadomość i edukacja pacjentów

Prof. Matti Aapro, dziekan Institut Multidisciplinaire d'Oncologie w Genolier w Szwajcarii, ekspert  w dziedzinie leczenia wspomagającego podkreśla: „Pacjenci muszą być świadomi, że nudności i wymioty związane z chemioterapią w dzisiejszych czasach powinny być wyjątkowym zdarzeniem.  I nie powinni ich akceptować. A jeśli nie dostali odpowiedniej terapii powinni zapytać o nią lekarza”.  Według eksperta bardzo ważnym czynnikiem, który może przyczynić się do lepszego stosowania nowoczesnej profilaktyki CINV jest edukacja pacjentów.

Specjaliści oceniają, że innym kluczowym warunkiem poprawy w tym zakresie jest lepsza komunikacja między lekarzem a pacjentem. Według prof. Macieja Krzakowskiego, krajowego konsultanta ds. onkologii klinicznej, przyczynia się ona do większej satysfakcji pacjentów z leczenia i do poprawy jakości ich życia, która obecnie jest uważana za równie istotny aspekt, co skuteczność wdrożonego leczenia.