Operacje bariatryczne dla osób z otyłością: wskazania i przeciwwskazania [Wywiad z prof. Wiesławem Tarnowskim]

Operacje bariatryczne to najbardziej efektywna metoda leczenia otyłości III stopnia, tzw. olbrzymiej. Statystyki alarmują! Liczba osób chorych na otyłość stale rośnie. W Polsce jest już ok. 27 proc. osób z otyłością. Gdy dieta i ruch zawodzą, z pomocą może przyjść chirurg. Dla kogo operacje bariatryczne mogą być jedynym ratunkiem? Jakie są wskazania i przeciwwskazania do wykonywania operacji bariatrycznych?

Operacje bariatryczne - temat tej metody leczenia choroby otyłości coraz częściej pojawia się w mediach. O problemach nierozerwalnie związanych z otyłością rozmawiamy z prof. CMKP dr hab. med. Wiesławem Tarnowskim, chirurgiem kierującym Kliniką Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego w Szpitalu im. W. Orłowskiego w Warszawie, który od lat zajmuje się chirurgicznym leczeniem otyłości.

Statystyki otyłości to efekt życia w dobrobycie?

Prof. Wiesław Tarnowski: Między innymi. Większość z nas je za dużo i za mało się rusza. Owszem, można dużo jeść, ale tylko wtedy, gdy ciężko pracujemy fizycznie lub intensywnie uprawiamy sport. Wówczas kalorie zamieniają się w mięśnie. Jeżeli aktywność ogranicza się do obsługi pilota od telewizora, organizm nie ma szansy zużyć dostarczanych mu kalorii i szybko zamienia je w tkankę tłuszczową. Gdy w diecie jest przewaga żywności wysokoprzetworzonej, która sama się wchłania – o katastrofę nietrudno.

A czy otyłość można odziedziczyć po rodzicach?

» W.T.: Jakiś czas temu, rzeczywiście świat obiegła wiadomość, że naukowcy odkryli gen otyłości. Obecnie wiadomo, że nie jeden gen, ale wiele może mieć wpływ na powstawanie otyłości. Tylko, że ten wpływ jest niewielki. Jeśli mówimy o dziedziczeniu, to raczej nieprawidłowych nawyków żywieniowych i nieaktywnych form spędzania wolnego czasu wyniesionych z domu rodzinnego. Dlatego powtarzam: już osoby mające skłonność do nadwagi lub już z nadwagą, a tym bardziej chore na otyłość powinny zwracać uwagę na to co, ile i kiedy jedzą. I nie mogą rezygnować z ruchu! Pamiętajmy jednak, że oprócz nieprawidłowego żywienia za przyrost masy ciała odpowiedzialne są też inne schorzenia, np. niedoczynność tarczycy czy zaburzenia hormonalne oraz przyjmowane przy nich leki. Lecząc podstawową chorobę, można utrzymać kilogramy w ryzach. Jako ciekawostkę podam, że Szwedzi dowiedli, iż za otyłość dzieci odpowiada m.in. brak snu. Współczesna otyłość to bardzo skomplikowana choroba. Wywołuje ją wiele czynników jednocześnie. Te środowiskowe, popularnie nazywane jako niezdrowy styl życia to główne. Ale są jeszcze czynniki hormonalne, czyli zaburzenia pracy hormonów głodu i sytości, czynniki metaboliczne i psychologiczne.

Przeczytaj także: Otyłość - przyczyny, leczenie i konsekwencje

Mówi się, że po paleniu papierosów otyłość jest drugą przyczyną przedwczesnej śmierci. Wydaje się, że nie robi to na nas wrażenia?

» W.T.: Raczej nie, bo liczba osób z nadwagą i chorych na otyłość stale rośnie. Otyłość sama w sobie nie jest śmiertelną przypadłością. Ale powikłania, które wynikają z otyłości, mogą prowadzić do śmierci. Na czoło wysuwają się komplikacje związane z zespołem metabolicznym. Składają się nań nietolerancja glukozy, czyli cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej (tłuszczowej). Krótko mówiąc, osoba cierpiąca na zespół metaboliczny ma miażdżycę, cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca. Częściej zapada na raka. U wielu osób pojawiają się zaburzenia oddychania, co również skraca życie. Osoba z otyłością żyje średnio o 10 lat krócej niż ta z prawidłową wagą. Jeżeli ludzie nie zaczną leczyć się z otyłości, lekarze będą musieli zajmować się wyłącznie leczeniem następstw otyłości.

Utrata zdrowia to jedyna konsekwencja otyłości?

» W.T.: Otyłość bardzo często prowadzi do sytuacji, kiedy wypadamy z wielu ról społecznych - osobistych i zawodowych. Człowiek z otyłością jest wyśmiewany, wytykany palcami, dyskryminowany, więc stroni od kontaktów. Łatwo ulega depresyjnym nastrojom. Osoby z otyłością  ukrywają frustrację pod maską rubasznych i milutkich "grubasków". W rzeczywistości bardzo cierpią.

Przeczytaj także: Weightism, czyli nienawidzę cię bo jesteś gruby.

U osób z chorobliwą otyłością większość diet nie daje rezultatów. Chirurdzy proponują im operację bariatryczną. Na czym ona polega?

» W.T.: Chirurgiczne leczenie otyłości można podzielić na trzy duże grupy operacji: zabiegi restrykcyjne, zabiegi wyłączające i kombinację obu metod. Upraszczając, zabieg restrykcyjny polega na zmniejszeniu pojemności żołądka. Używa się do tego specjalnych, regulowanych opasek lub wykonuje się rękawową resekcję żołądka (tzw. sleeve). Dzięki temu pacjent je o wiele mniej, szybciej czuje się nasycony, a w następstwie dostarczania do organizmu mniejszej porcji kalorii chudnie. Zabieg zmniejszający wchłanianie składników pokarmowych z pożywienia, czyli by-pass żołądkowy (tzw. gastric by-pass) polega na odcięciu dwunastnicy od żołądka z uchodzącymi do niej drogami żółciowymi i trzustkowymi. Następnie żołądek łączy się z końcowym odcinkiem jelita cienkiego. Fragment dwunastnicy z drogami żółciowymi i trzustkowymi zespala się z jelitem cienkim. Technika łącząca obie metody polega na podzieleniu żołądka na dwie odrębne części. Do mniejszej przyłącza się jelito cienkie, jest to tzw. pętla pokarmowa. Pozostałą część żołądka z dwunastnicą i fragmentem jelita czczego, tzw. pętlę żółciową, łączy się z jelitem krętym. Niezależnie od wybranej techniki operowania cel jest zawsze ten sam - dostarczanie do organizmu mniejszej ilości kalorii. Warto wspomnieć jeszcze o jednej ważnej rzeczy. U osób z otyłością w znacznej ilości wydziela się hormon o nazwie grelina, którą nazywamy hormonem głodu. Jest wytwarzana w żołądku. W czasie operacji polegającej na usunięciu części żołądka wycinamy ten jego fragment, gdzie powstaje grelina. A więc po operacji osoby te nie odczuwają głodu.

Czy zmniejszenie żołądka u osób z otyłością wystarczy? Przecież część składników odżywczych wchłania się w jelitach.

» W.T.: Spójrzmy na to z innej strony. Przeciętny człowiek z otyłością ostatniego, III stopnia, czyli tzw. olbrzymią może zjadać na jeden posiłek nawet i ok. kilograma produktów. Po operacji restrykcyjnej będzie mógł zjeść zaledwie 100 ml na jeden posiłek. A więc traci nadmierną masę ciała, czyli mówiąc kolokwialnie chudnie. Ale to nie do końca rozwiązuje problem. Istnieją osoby uzależnione od przyjmowania kalorii. To takie samo uzależnienie jak w przypadku palenia papierosów czy picia alkoholu. Jeżeli taka osoba nie będzie mogła dużo zjeść, znajdzie inny sposób na pozyskanie kalorii, np. będzie jadła lody z czekoladą i popijała colą.

A zatem oprócz wskazań medycznych do operacji bariatrycznej ważne jest też psychiczne nastawienie samego pacjenta?

» W.T.: Oczywiście. Rozmowa z psychologiem i jego opinia o motywacji pacjenta do poddania się operacji zawsze są brane pod uwagę. Zanim zdecydujemy się na wykonanie zabiegu, musimy być pewni, że pacjent jest gotów zmienić dotychczasowy sposób odżywiania, że nie ma zachwiań psychicznych. Jeżeli pojawiają się wątpliwości, odstępujemy od operacji. Nie możemy bowiem narażać pacjenta na ryzyko związane z zabiegiem. Często proponujemy wtedy pomoc psychologiczną. Jeśli pacjent nie jest psychicznie gotowy do poddania się operacji, przeprowadzenie jej nie ma sensu, ponieważ po zabiegu będzie on wszelkimi sposobami dążył do zdobycia kalorii.

Czy operacje bariatryczne przeprowadza się tradycyjnymi technikami?

» W.T.: Wykorzystujemy techniki laparoskopowe, które obecnie przy wielu zabiegach chirurgicznych uważa się za tradycyjne. Rozumiem, że pyta pani o ewentualną konieczność przecięcia powłok brzusznych, czyli fachowo mówiąc laparotomię. Tego przy operacjach bariatrycznych zwykle się nie robi. Laparoskopia wystarcza. Na ciele pozostają niewielkie blizny, a proces gojenia ran postępuje o wiele szybciej.

Kto może się poddać takiemu leczeniu? Ile kosztuje operacja bariatryczna?

» W.T.: Są konkretne wskazania do przeprowadzenia takich operacji. Podstawowym kryterium jest BMI, czyli wskaźnik masy ciała powyżej 35 i zespół metaboliczny lub część chorób, które się na niego składają, np. nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Druga grupa pacjentów kwalifikowanych do operacji to osoby z BMI 40 i więcej, ale bez dodatkowych schorzeń.  Operacje bariatryczne refunduje NFZ.

A przeciwwskazania do operacji bariatrycznych?

» W.T.: To przede wszystkim zaburzenia psychiczne i uzależnienia. Operacji nie wykonuje się także u osób, które cierpią na poważne schorzenia układu oddechowego, krążenia, nerek. W każdym przypadku należy rozważyć wszystkie za i przeciw. Czasem warto podjąć ryzyko, jeżeli istnieje szansa, że wyleczenie otyłości zmniejszy dolegliwości, które ta choroba spowodowała.

Jak często zdarzają się powikłania po operacjach bariatrycznych?

» W.T.: Na szczęście rzadko. Na przykład po rękawowej resekcji żołądka ilość powikłań utrzymuje się w granicach 1 proc. Udowodniono też, że powikłać po operacji bariatrycznej jest zdecydowanie mniej niż po zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.  Przy niekorzystnym splocie wydarzeń, przy operacji bariatrycznej może dojść do zatoru płucnego, niewydolności oddechowej, zakażenia ran. Może wystąpić krwotok, nieszczelność zespolenia. W późniejszym czasie może pojawić się kamica żółciowa czy niedobory żywieniowe. Może także dojść do śmierci pacjenta, ale tak się może zakończyć każda operacja.

Mimo to zdarzają się pacjenci z otyłością, którzy uważają, że to metoda odchudzająca.

» W.T.: To niemądre podejście. To smutne, ale wciąż jeszcze są pacjenci, którzy uważają, że nie muszą dbać o zdrowie i zacząć leczyć nadwagę i otyłość na etapie I lub II stopnia, bo przecież można się zoperować. Ale to nieprawda!

Co powinien wiedzieć pacjent z otyłością, który decyduje się na operację bariatryczną?

» W.T.: Przede wszystkim, że to poważna operacja, zaliczana do tzw. dużej chirurgii. Już wspominaliśmy o możliwych powikłaniach. Dlatego też najczęściej chirurgicznemu leczeniu otyłości poddają się osoby, które bez powodzenia przeszły kilka kursów odchudzania. Przed operacją na kilka dni trzeba położyć się do szpitala, gdzie zostaną przeprowadzone badania. Ocenia się m.in. wydolność oddechową, układu krążenia. Robimy podstawowe badania hormonalne, by mieć pewność, że otyłość nie jest spowodowana przez zaburzoną gospodarkę hormonalną. Wykonujemy echo serca, Holter itd.

A co po operacji bariatrycznej?

» W.T.: To zależy od kondycji pacjenta. Zwykle w drugiej dobie po operacji można wrócić do domu. Każdy ma odpowiednią dla siebie dietę. Wie, co może, a czego nie może jeść. Przez 2–3 tygodnie musi odżywiać się w określony sposób i uzupełniać brakujące witaminy i minerały. Osoby, które nie przestrzegają ustalonych zasad, nie chudną. Chirurgiczne leczenie otyłości nie gwarantuje stuprocentowo pozbycia się nadmiaru kilogramów. Jeżeli pacjentowi zabraknie motywacji, aby wytrwać – po prostu przegra swoją szansę.

Z jakim najpoważniejszym wyzwaniem jako bariatra musiał Pan się zmierzyć?

» W.T.: Pacjent ważył ponad 200 kg. Nie operujemy cięższych osób, bo nasz stół jest w stanie wytrzymać właśnie tyle. Oczywiście są w naszym kraju stoły przystosowane do operowania osób o większej masie ciała, ale my takim nie dysponujemy.

Jak polska bariatria wygląda na tle świata?

» W.T.: Pierwsze operacje chirurgicznego leczenia otyłości były przeprowadzane w Polsce już latach 70. XX w. Jesteśmy jednym z pionierów bariatrii i ta dziedzina chirurgii nadal się u nas rozwija. Ale są też problemy.  Pacjenci z otyłością olbrzymią są za późno kierowani na zabieg, ponieważ lekarze uważają, że to operacja kosmetyczna. A tak nie jest! Chorzy ze złośliwą otyłością po prostu walczą o życie. Jeżeli ktoś ma 160 cm wzrostu i waży 180 kg, nieustannie znajduje się w stanie zagrożenia życia. Według danych szacunkowych w Polsce jest ok. 700 tys. osób z BMI 40 + i ok. 1 miliona 200 tysięcy osób z BMI 35+ i schorzeniami będącymi powikłaniami otyłości. Niestety, nie wszystkim możemy pomóc, bo w całym kraju rocznie przeprowadza się zaledwie ok. 2-3 tysięcy takich zabiegów.

Anna Jarosz

Magdalena Gajda