Otrzewna: budowa. Zapalenie otrzewnej: przyczyny, objawy, leczenie

Otrzewna jest błoną surowiczą, która wyściela wewnętrzną powierzchnię jamy brzusznej i miednicy, a także pokrywa leżące w nich narządy wewnętrzne. Zapalenie otrzewnej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.  Jakie są przyczyny i objawy zapalenia otrzewnej? Jak przebiega leczenie? Jakie mogą być powikłania?

Spis treści

1. Otrzewna: budowa
2. Otrzewna: punkcja jamy otrzewnowej
3. Otrzewna: narządy wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowe
4. Zapalenie otrzewnej
5. Zapalenie otrzewnej: przyczyny
6. Objawy otrzewnowe
7. Zapalenie otrzewnej: przyczyny
8. Zapalenie otrzewnej: powikłania
9. Rozlane zapalenie otrzewnej
10. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
11. Gruźlicze zapalenie otrzewnej
12. Aseptyczne (chemiczne) zapalenie otrzewnej

Otrzewna fizjologicznie jest środowiskiem jałowym, gdy dostaną się do niej bakterie pochodzące z przewodu pokarmowego, substancje drażniące, ciała obce, czy fizjologiczne płyny jak krew, mocz, żółć, lub sok trzustkowy, rozwinąć może się zapalenie otrzewnej, które stanowi bezpośredni stan zagrożenia życia człowieka i wymaga pilnej interwencji lekarskiej.

Otrzewna: budowa

W organizmie człowieka otrzewna składa się z dwóch blaszek. Pierwsza z nich to otrzewna ścienna (pokrywająca ścianę jamy brzusznej od wewnątrz), druga - otrzewna trzewna (pokrywa narządy znajdujące się w jamie brzusznej i miednicy).

Miejsce połączenia otrzewnej ściennej z otrzewną trzewną to krezka.

Jama otrzewnej jest naturalną przestrzenią występującą między blaszkami otrzewnej, wypełnioną niewielką ilością płynu.

Schorzenie polegające na wytwarzaniu i gromadzeniu się nadmiernej ilości płynu puchlinowego to wodobrzusze.

Otrzewna: punkcja jamy otrzewnowej

Paracenteza, czyli nakłucie jamy otrzewnowej, jest badaniem diagnostycznym polegającym na pobraniu płynu puchlinowego do badania. Można ją także wykonać celem zmniejszenia napięcia powłok i złagodzenia dolegliwości u pacjenta chorującego na wodobrzusze.

Przed rozpoczęciem procedury należy zbadać palpacyjnie brzuch pacjenta, określić granice występowania płynu i ustalić miejsce nakłucia.

W razie trudności, zaleca się wykonanie USG jamy brzusznej z oznaczeniem przez radiologia miejsca, w którym powinno się wkłuć igłę.

Przed zabiegiem należy dokładnie umyć i zdezynfekować ręce oraz założyć jałowe rękawiczki, a także zdezynfekować miejsce nakłucia.

Zastosowanie środka miejscowo znieczulającego nie jest konieczne, ale zwiększa komfort pacjenta w trakcie zabiegu.

Nakłucia dokonuje się igłą ustawioną prostopadle do powierzchni skóry, zazwyczaj w 1/3 odległości między lewym bądź prawym górnym kolcem biodrowym a pępkiem.

Pobrany płyn puchlinowy powinien zostać przekazany do laboratorium, celem wykonania podstawowych badań oraz posiewu płynu na podłoża tlenowe i beztlenowe.

W przypadku upustu płynu puchlinowego w przebiegu wodobrzusza, należy zapisać jaką dokładnie ilość płynu uzyskano i zdecydować o ewentualnym przetoczeniu albumin.

Otrzewna: narządy wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowe

Narządy znajdujące się w jamie brzusznej człowieka dzieli się ze względu na ich położenie względem otrzewnej, na narządy wewnątrz- i zewnątrzotrzewnowe.

Do narządów wewnątrzotrzewnowych zalicza się część przełyku, żołądek, część dwunastnicy, jelito cienkie (czcze i kręte), wątrobę i pęcherzyk żółciowy, wyrostek robaczkowy, część jelita grubego (kątnicę, poprzecznicę, esicę), śledzionę, macicę oraz jajniki i jajowody. Są one w całości pokryte przez blaszkę otrzewnej trzewnej.

Natomiast wśród narządów zewnątrzotrzewnowych wyróżnia się pęcherz moczowy, nerki i moczowody, nadnercza, trzustkę, część dwunastnicy oraz fragment jelita grubego (wstępnica, zstępnica, część odbytnicy).

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest częstą przyczyną ostrego brzucha. Spowodowana jest najczęściej obecnością zakażonego płynu w jamie otrzewnej lub przedostania się do niej patogenów i substancji drażniących.

Wyróżnia się kilka podziałów zapalenia otrzewnej, wśród których najpopularniejszy jest podział na zapalenie pierwotne i wtórne, ostre i przewlekłe, ograniczone i rozlane, a także infekcyjne i chemiczne.

Zdecydowanie najczęstszym jest ostre, wtórne, ropne zapalenie otrzewnej.

Do objawów klinicznych prezentowanych przez pacjentów należą:

• ciągły, silny ból brzucha
• zwiększone napięcie mięśni brzucha
• wzdęcia
• zniesienie perystaltyki jelit
• zaburzenie oddawania stolca
• nudności
• wymioty
• gorączka
• dreszcze

Chorzy najczęściej są niespokojni, bladzi i spoceni. Często oddychają, mają szybką akcję serca i niskie ciśnienie tętnicze krwi.

Dolegliwości bólowe brzucha nasilają się podczas ruchu, dlatego typowe dla chorych z zapaleniem otrzewnej jest ułożenie w bezruchu, w pozycji na boku z ugiętymi kończynami dolnymi.

Zapalenie otrzewnej: przyczyny

Do najczęstszych przyczyn zapalenia otrzewnej zalicza się przerwanie ciągłości przewodu pokarmowego, powikłane wylaniem się treści pokarmowej do jamy otrzewnej, zazwyczaj w przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, perforacji wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy, martwicy jelita spowodowanej zatorem lub zakrzepem naczyń krezkowych, urazu czy zabiegu operacyjnego.

Zapalenie otrzewnej może być spowodowane także zapaleniem przydatków, chorobami dróg żółciowych, a także chorobami trzustki. Zdarza się, że do zapalenia otrzewnej dochodzi bez wyraźnego przerwania ciągłości przewodu pokarmowego i jednoznacznego źródła infekcji- mówi się wtedy o samoistnym zapaleniu otrzewnej.

Objawy otrzewnowe

Objawy otrzewnowe są prezentowane przez pacjentów, u których rozwija się podrażnienie lub zapalenie otrzewnej. Powinny być zbadanie u każdego chorego, który zgłasza się do lekarza z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha, którym często towarzyszą zaburzenia oddawania gazów i stolca, nudności, wymioty, a także zwiększone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha (określane brzuchem deskowatym). Wśród objawów otrzewnowych wyróżnia się objaw Blumberga, Rovsinga i Jaworskiego.

• Objaw Blumberga

Badanie objawu Blumberga przeprowadza się u pacjenta leżącego na plecach. Polega on na głębokim uciśnięciu powłok brzusznych chorego opuszkami palców i szybkim oderwaniu ich ku górze. Dodatni objaw jest opisywany, gdy dolegliwości bólowe pojawią się w momencie gwałtownego zwalniania ucisku palców.

• Objaw Rovsinga

Badanie objawu Rovsinga przeprowadza się u pacjenta leżącego na plecach. Polega na powolnym uciskaniu powłok brzusznych chorego opuszkami palców, przesuwając je od lewego dołu biodrowego do okolicy lewego podżebrza. Celem badania jest wywołanie wzrostu ciśnienia gazów obecnych w jelicie grubym i jego rozciągnięcie.

Dodatni objaw Rovsinga opisywany jest jako wystąpienie silnych dolegliwości bólowych w okolicy prawego dołu biodrowego, co świadczyć może o zapaleniu wyrostka robaczkowego i wymaga dalszej diagnostyki bólu brzucha w tym kierunku.

• Objaw Jaworskiego

Badanie objawu Jaworskiego przeprowadza się u pacjenta leżącego na plecach. Polega on na podniesieniu wyprostowanej w stawie kolanowym kończynie dolnej prawej, uciśnięciu powłok brzusznych chorego w okolicy prawego dołu biodrowego i stopniowym, powolnym opuszczaniu kończyny.

Dodatni objaw Jaworskiego opisywany jest w momencie pojawienia się dolegliwości bólowych w czasie opuszczania wyprostowanej kończyny. Świadczyć może o zapaleniu wyrostka robaczkowego, a chory prezentujący taki objaw wymaga dalszej diagnostyki bólu brzucha w tym kierunku.

Zapalenie otrzewnej: przyczyny

Treść pokarmowa, która wydostała z przewodu pokarmowego działa drażniąco na otrzewną i wywołuje reakcję zapalną. W jamie otrzewnej zaczyna gromadzić się bogaty w białko płyn o charakterze wysięku.

W zależności od stanu zdrowia chorego i wydolności jego układu odpornościowego, proces zapalny może ograniczać się jedynie do otrzewnej (powstaje ograniczone zapalenie otrzewnej) lub rozprzestrzeniać się (mówimy wtedy o rozlanym ropnym zapaleniu otrzewnej) i obejmować odległe narządy poprzez rozsiew bakterii drogą naczyń krwionośnych, doprowadzać w konsekwencji do sepsy i zespołu niewydolności wielonarządowej.

Zapalenie otrzewnej: powikłania

Zapalenie otrzewnej jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i niesie ze sobą wiele groźnych powikłań, dlatego tak ważne jest szybkie, trafne rozpoznanie i wdrożenie skutecznego leczenia, najczęściej chirurgicznego.

Do najczęstszych powikłań zapalenia otrzewnej zalicza się powikłania miejscowe, takie jak ropnie wewnątrzotrzewnowe i zrosty (doprowadzić mogą one do rozwoju niedrożności jelit) oraz sepsę, a także zespół niewydolności wielonarządowej, które prowadzić mogą do zgonu chorego.Zapalenie otrzewnej: rodzaje

Rozlane zapalenie otrzewnej

• objawy

Do objawów chorobowych najczęściej prezentowanych przez pacjentów z rozlanym zapaleniem otrzewnej zalicza się nudności, wymioty, ból brzucha. Wraz z upływem czasu dołącza się zatrzymanie gazów i stolca, brzuch staje się coraz bardziej bolesny, wzdęty i napięty, a perystaltyka coraz trudniej słyszalna.

Ze względu na nasilające się dolegliwości bólowe chorzy leżą na łóżkach w jednej pozycji, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, co zmniejsza napięcie mięśni brzucha. Pojawiają się objawy otrzewnowe, a brzuch staje się deskowaty.

Pacjent powinien zostać hospitalizowany i dokładnie przebadany, ponieważ bez interwencji lekarskiej i włączenia właściwego leczenia szybko może dojść do pogorszenia stanu zdrowia chorego, odwodnienia, spadku ciśnienia tętniczego krwi, tachykardii, a także zaburzeń rytmu serca.

Niewłaściwie rozpoznane i nieleczone rozlane zapalenie otrzewnej może doprowadzić do wstrząsu septycznego, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.

• diagnostyka

Każdy pacjent u którego lekarz podejrzewa rozlane zapalenie otrzewnej powinien mieć jak najszybciej wykonaną diagnostykę laboratoryjną krwi.

Na prawidłowe rozpoznanie wskazywać powinny podwyższone parametry stanu zapalnego (leukocytoza, CRP, prokalcytonina) oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (zwłaszcza nieprawidłowe stężenia sodu i potasu we krwi).

Do niezbędnych badań obrazowych, które powinny być wykonane u każdego chorego z silnym bólem brzucha należą badanie RTG oraz USG jamy brzusznej.

Umożliwiają one potwierdzenie obecności lub wykluczenie perforacji przewodu pokarmowego (obecność gazu pod kopułami przepony), niedrożności przewodu pokarmowego (widoczne liczne poziomy płynów w jelitach), czy ostrego zapalenia trzustki lub ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jako źródła zapalenia otrzewnej.

• różnicowanie

Rozpoznanie rozlanego zapalenia otrzewnej nie jest proste nawet dla doświadczonego lekarza. Silny ból brzucha należy zawsze różnicować z ostrymi chorobami jamy brzusznej, zapaleniem wyrostka robaczkowego, a także schorzeniami ginekologicznymi, jak skręt lub pęknięcie torbieli jajnika czy ciąża pozamaciczna.

Dolegliwości bólowe brzucha, nudności, wymioty oraz zaburzenia perystaltyki mogą występować także w przebiegu ostrego zapalenia trzustki czy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Trzeba pamiętać o osobach starszych, zwłaszcza chorych na cukrzycę, u których zapalenie otrzewnej może przebiegać skąpoobjawowo.

• leczenie

Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej zależy od przyczyny, która je wywołała. Najczęściej jest to zabieg operacyjny z powodu wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego i wycieku treści pokarmowej do jamy otrzewnej, wspomagany antybiotykoterapią o szerokim spektrum działania.

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Samoistne zapalenie otrzewnej (SBP, ang. spontaneous bacterial peritonitis) jest rzadko występującym schorzeniem, wywołanym zakażeniem bakteryjnym płynu puchlinowego gromadzącego się w jamie otrzewnej.

Jest to często powikłanie występujące u osób chorujących na wodobrzusze, spowodowane najczęściej bakteriami pochodzącymi z przewodu pokarmowego człowieka: E. coli, ziarenkowcami Gram-dodatnimi (Enterococcus faecalis), Serratia oraz patogenami z rodzajów Klebsiella, Proteus i Pseudomonas.

• rozpoznanie

Do najczęstszych objawów chorobowych prezentowanych przez pacjentów z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej zalicza się gorączkę, dreszcze, brak apetytu oraz ból brzucha.

Ważne jest wykonanie badań obrazowych i sprawdzenie, czy nie występuje widoczne źródło infekcji w obrębie jamy brzusznej, co jest warunkiem postawienia rozpoznania zapalenia samoistnego (w wypadku obecności perforacji czy ropnia otrzewnej, mówi się o wtórnym zapaleniu otrzewnej).

W trakcie badania fizykalnego lekarz stwierdza występowanie objawów otrzewnowych. Aby ustalić rozpoznanie niezbędne jest pobranie płynu puchlinowego do badania laboratoryjnego oraz wykonanie posiewu tlenowego i beztlenowego materiału.

Obecność powyżej 250 granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) w 1 mm³ płynu potwierdza wstępne podejrzenia.

• leczenie

Najskuteczniejszym leczeniem samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej jest zastosowanie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. Najczęściej wymagana jest hospitalizacja i dożylne podawanie leków. W terapii wykorzystuje się cefalosporyny 3. generacji (np. cefotaksym) lub antybiotyki fluorochinolowe (np. ciprofloksacyna)

• rokowanie

Wystąpienie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej znacznie pogarsza rokowanie pacjentów z wodobrzuszem.Różnicowanie samoistnego i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na podstawie wyników badania laboratoryjnego płynu puchlinowego ("Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych")

Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Gruźlicze zapalenie otrzewnej jest chorobą występującą bardzo rzadko. Zwykle dotyczy nie tylko otrzewnej, ale także innych narządów przewodu pokarmowego i jest trudna do rozpoznania nawet dla doświadczonego lekarza.

W literaturze nie opisuje się charakterystycznych objawów gruźlicy przewodu pokarmowego. U pacjentów można zaobserwować niezamierzony spadek masy ciała, brak apetytu, biegunkę, ból brzucha, a także gorączkę i wodobrzusze.

Aseptyczne (chemiczne) zapalenie otrzewnej

Chemiczne zapalenie otrzewnej wywołane jest poprzez drażniące działanie substancji na błonę surowiczą z towarzyszącym rozwojem reakcji zapalnej organizmu.

Do najczęstszych przyczyn tego schorzenia zalicza się wyciek żółci (żółciowe zapalenie otrzewnej), soku żołądkowego, soku trzustkowego, moczu, kału czy krwi do jałowej jamy otrzewnej, w wyniku przerwania ciągłości przewodu pokarmowego, przewodów wyprowadzających lub naczyń krwionośnych.