Złośliwy zespół neuroleptyczny – poważne zagrożenie życia

Złośliwy zespół neuroleptyczny to groźne powikłanie, które może wystąpić podczas leczenia lekami przeciwspychotycznymi. Objawia się m.in. gorączką, sztywnością mięśni i zaburzeniami świadomości. Jeśli ZZN nie zostanie w porę właściwie zdiagnozowany, może doprowadzić do śmierci pacjenta. Co jeszcze warto widzieć o złośliwym zespole neuroleptycznym?

Spis treści

1. Złośliwy zespół neuroleptyczny: objawy
2. Złośliwy zespół neuroleptyczny: jakie leki mogą go wywołać?
3. Złośliwy zespół neuroleptyczny: diagnoza i rokowania
4. Złośliwy zespół neuroleptyczny: leczenie
5. Złośliwy zespół neuroleptyczny: powikłania

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN lub z ang. Neuroleptic Malignant Syndrome – NMS) to najpoważniejsze powikłanie, jakie może pojawić się w wyniku stosowania leków przeciwspychotycznych, czyli takich, które stosowane są w leczeniu zaburzeń psychicznych, np. schizofrenii, ale także innych psychoz, w przebiegu których występują urojenia, omamy, zaburzenia aktywności, świadomości, uczuciowości. ZZN występuje zwykle na początku terapii, ale czasem także w wyniku zbyt raptownego odstawienia leku, a następnie ponownego podania go. Jest to co prawda rzadka (dotyczy najwyżej 0,02-3% pacjentów), ale bardzo poważna i potencjalnie śmiertelna (5-20% pacjentów) komplikacja leczenia neuroleptykami, która powstaje na skutek zablokowania transmisji dopaminergicznej w układzie nigrostriatalnym – aczkolwiek do końca nie poznano jeszcze mechanizmu, według którego rozwija się złośliwy zespół neuroleptyczny.

Złośliwy zespół neuroleptyczny: objawy

Objawy ZZN można podzielić na trzy grupy:

1. Zaburzenia ze strony układu autonomicznego: hipertermia (temperatura ciała powyżej 38 stopni Celsjusza), zmiany ciśnienia, zaburzenia rytmu serca, tachykardia (wzrost tętna o 30/min), zaburzenia oddychania, duszności, dysuria, bladość, ślinotok, pocenie się, zmiany skórne, niemożność utrzymania moczu i kału.
2. Zaburzenia motoryczne – od pobudzenia, przez spowolnienie, aż do akinezy, katalepsja woskowa, zaburzenia napięcia mięśni, sztywność, szczękościsk, ruchy mimowolne, pląsawicze, drżenia, napady drgawkowe, przymusowe ustawienie gałek ocznych.
3. Zaburzenia świadomości – od przymglenia, poprzez majaczenia, mutyzm, do osłupienia i śpiączki.

W badaniach natomiast obserwuje się wzrost aktywności fosfokinazy kreatyninowej (CPK ponad 1000 IU/ml), oraz aminotransferaz, leukocytozę (15000/mm3) i mioglobinurię.

Złośliwy zespół neuroleptyczny: jakie leki mogą go wywołać?

Złośliwy zespół neuroleptyczny mogą wywołać:

• typowe neuroleptyki, np. haloperidol (Decaldol, Haloperidol), flufenazyna (Mirenil), chlorpromazyna (Fenactil) – najczęściej wywołują ZZN,
• atypowe neuroleptyki, np. klozapina (Klozapol, Leponex), risperidon (Rispolept), olanzapina (Zyprexa) i kwetiapina (Seroquel) – rzadziej wywołują ZZN,

ponadto:

• leki przeciwwymiotne, np. prochlorperazyna (Chloropernazinum), metoklopramid,
• leki przeciwdrgawkowe, np. karbamazepina (Amizepin, Neurotop retard, Tegretol, Tegretol CR, Timonil),
• leki przecwidepresyjne, np. aripiprazol (Abilify), fluoksetyna (Bioxetin, Fluoxetin, Prozac, Seronil), wenlafaksyna (Efectin, Efectin ER),
• łączne stosowanie kwetiapiny i fluwoksaminy (Fevarin),
• narkotyki, np. amfetamina, kokaina.

Złośliwy zespół neuroleptyczny może wywołać również:

• gwałtowne odstawienie leku,
• zbyt szybkie zwiększenie dawki leku,
• postać domięśniowa leku,
• leczenie skojarzone, np. neuroleptyk wraz z solami litu lub z karbamazepiną.

Bardziej podatne na wystąpienie ZZN są osoby młode, w wieku 20-40 lat (ale opisywano także przypadki ZZN u niemowląt, dzieci i osób starszych), wyniszczone, oraz mężczyźni (komplikacja ta dotyczy ich dwa razy częściej niż kobiet).

Złośliwy zespół neuroleptyczny: diagnoza i rokowania

By właściwie postawić diagnozę w ZZN należy różnicować go z:

• chorobami przebiegającymi z wysoką temperaturą,
• hipertermią złośliwą,
• letalnym zespołem katatonicznym (śmiertelna katatonia),
• udarem cieplnym,
• przełomem tarczycowym,
• zespołem serotoninowym,
• zakażeniem ogólnoustrojowym,
• guzem chromochłonnym,
• tężcem,
• napadem padaczkowym,
• ostrą porfirią,
• zespołem abstynencyjnym.

Śmierć pacjenta następuje zazwyczaj w następstwie późnego rozpoznania ZZN, wskutek powikłań ze strony układu krążenia, oddechowego i niewydolności nerek. Objawy zespołu postępują bardzo szybko, dlatego tak ważne jest, by jak najszybciej postawić diagnozę i rozpocząć leczenie – poprawa następuje wówczas zwykle w ciągu dwóch tygodni. Dłużej i trudniej leczy się pacjentów, u których zastosowano wcześniej neuroleptyki o przedłużonym czasie działania oraz z uszkodzeniem mózgu. Większość pacjentów odzyskuje pełną sprawność bez żadnych neurologicznych objawów resztkowych.

Złośliwy zespół neuroleptyczny: leczenie

Natychmiast po rozpoznaniu należy odstawić lek, który wywołał ZZN i rozpocząć leczenie objawowe oraz pielęgnację chorego, by zapobiec ewentualnym powikłaniom. Leczenie powinno odbywać się na oddziale psychiatrycznym, lub – w cięższych przypadkach – na oddziale intensywnej opieki medycznej. Leczenie objawowe polega na podawaniu leków przeciwgorączkowych i wyrównujących elektrolity oraz na odpowiednim nawodnieniu. Częstym postępowaniem jest włączenie agonistów dopaminy i leków obniżających napięcie mięśniowe.

Po wyrównaniu można rozpocząć ponowne włączenie neuroleptyku, jednak trzeba liczyć się z możliwością nawrotu ZZN (co jest dość częste – 30 %). Dlatego w tym momencie preferowane są neuroleptyki atypowe, jak klozapina (najbezpieczniejsza), kwetiapina i arypiprazol, natomiast neuroleptyki klasyczne i o przedłużonym czasie działania nie są wskazane. Dawkę leku należy zwiększać stopniowo, obserwując pacjenta i monitorując wyniki jego badań (CPK, transaminaz, mocznika, kreatyniny). Zaleca się dwutygodniowy okres bez leczenia neuroleptykiem i jednocześnie psychoedukację chorego i jego rodziny. Czasem proponuje się elektrowstrząsy, ale terapia ta stosowana jest jedynie u pacjentów, którzy nie odpowiadają na inne formy leczenia, ze względu na ryzyko powikłań wynikających zarówno z samych elektrowstrząsów, jak i z procedur im towarzyszących. Według niektórych doniesień śmiertelność po zastosowaniu elektrowstrząsów jest niższa niż u pacjentów leczonych innymi metodami.

Złośliwy zespół neuroleptyczny: powikłania

Powikłania po złośliwym zespole neuroleptycznym są częste i groźne dla zdrowia, potencjalnie śmiertelne. By ich uniknąć, trzeba jak najszybciej postawić prawidłową diagnozę i rozpocząć leczenie. Wśród najpoważniejszych powikłań po ZZN wyróżniamy:

• ostrą niewydolność nerek,
• kardiomiopatię,
• zawał mięśnia sercowego,
• niewydolność oddechową,
• niewydolność wątroby,
• posocznicę (sepsę),
• zakrzepicę żył głębokich.